Pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Zasady udostępniania dokumentacji zostały określone przepisami Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2012 r. poz. 159 z zm.).

Dokumentacja medyczna udostępniana jest pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta. Po śmierci pacjenta, prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia.

Formy udostępniania dokumentacji medycznej:

do wglądu w przychodni
poprzez sporządzenie jej kopii
poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji

Dokumentacja medyczna jest udostępniania na podstawie pisemnego wniosku pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego lub osoby przez pacjenta upoważnionej. Wypełniony wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej prosimy składać w rejestracji Kliniki. Czas realizacji wynosi do 7 dni roboczych. Przygotowaną dokumentację można odbierać w godzinach pracy Kiniki za okazaniem dowodu tożsamości.

Za tak sporządzoną dokumentację obowiązuje opłata – w wysokości naliczonej zgodnie z przepisami ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, ustawy z dnia 17 grudnia 1998 roku o emeryturach i rentach z FUS (Dz. U. z 2015 r. poz. 748 z późn. zm.) oraz zgodnie z komunikatem Prezesa GUS w sprawie przeciętnego wynagrodzenia.

Aktualne opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej wynoszą:

0,81 zł za 1 stronę kopii,
8,13 zł za 1 stronę odpisu.
Odmowa wydania dokumentacji medycznej wymaga pisemnego podania przyczyny.

Druki wniosków dostępne są na stronie internetowej oraz w Rejestracji Kliniki.

DO POBRANIA: Wniosek wraz z upoważnieniem o wydanie kopii dokumentacji medycznej

DO POBRANIA: Wniosek wraz z upoważnieniem o wydanie oryginału dokumentacji medycznej

Zasady prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej

Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

Dokumentacja medyczna w postaci elektronicznej może być prowadzona pod warunkiem:
zachowania selektywności dostępu do zbioru informacji
zabezpieczenia zbioru informacji przed dostępem osób nieuprawnionych
zabezpieczenia zbioru informacji przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą
rejestrowania historii zmian i ich autorów
Dokumentacja medyczna (wersja papierowa jak i elektroniczna) musi zawierać następujące elementy:
dane osobowe pacjenta (imię, nazwisko, adres, PESEL),
informację o zakładzie opieki zdrowotnej udzielającym świadczenia (ze wskazaniem odpowiedniej komórki organizacyjnej),
opis stanu zdrowia i udzielonych świadczeń,
datę sporządzenia.
Przy elektronicznej dokumentacji medycznej zachowujemy możliwość wydruku dokumentów.
Sporządzanie i podpisywanie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej polega na zapisywaniu danych na informatycznym nośniku danych
Dokumentacja w wersji elektronicznej może mieć dowolny format, ale struktura jego ma być sporządzona w formacie XML w celu zachowania czytelności i standaryzacji zapisu danych.
Dokumentację medyczną podpisuje pracownik zakładu zgodnie z uprawnieniami zawodowymi.
W przypadku kiedy do elektronicznej dokumentacji należy załączyć inne dokumenty, w tym wyniki badań, zdjęcia radiologiczne czy też dokumenty podpisane odręcznie, wówczas należy dokonać digitalizacji tych dokumentów.
Oznacza to, że:

osoba wskazana przez kierownika zakładu przenosi te dokumenty na informatyczny nośnik danych, osoba ta potwierdza zgodność z oryginałem materiałów przetworzonych do postaci elektronicznej; następnie wskazana osoba umieszcza zdigitalizowane dokumenty w elektronicznych zbiorach danych, w sposób zapewniający dostęp a tym samym powiązanie pomiędzy dokumentami

Przechowywanie elektronicznej dokumentacji medycznej w Saska Med Sp. z o.o.

Elektroniczna dokumentacja medyczna może być przechowywana w momencie jej utrwalenia czyli po zapisaniu jej na informatyczny nośnik danych, w sposób zapewniający odczytanie wszystkich informacji zawartych w tej dokumentacji aż do zakończenia okresu jej przechowywania .
Elektroniczna dokumentacja medyczna tzw. wewnętrzna przechowywana jest w zakładzie w którym została sporządzona, czyli w Saska Med Sp. z o.o.
Dokumentacja zewnętrzna, w postaci zleceń lub skierowań, pozostaje w zakładzie, który zlecone świadczenia zdrowotne zrealizował.
Saska Med Sp z o.o. przechowuje elektroniczną dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem:
Dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon
Zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie
Skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia
W przypadku kiedy okres trwałości zapisu na informatycznym nośniku danych jest krótszy od wymaganego okresu przechowywania, wówczas Saska Med Sp. z o.o. musi utrwaloną na nośniku dokumentację medyczną przenieść na inny informatyczny nośnik danych, przed upływem gwarantowanego okresu trwałości zapisu
Informatyczny nośnik danych, z którego przeniesiono dokumentację medyczną zostaje poddany modyfikacjom w celu uniemożliwienia jej odtworzenia.
Zakończoną elektroniczną dokumentację wewnętrzną przechowuje archiwum Saska Med
W czasie przechowywania elektronicznej dokumentacji medycznej Saska Med Sp. z o.o. zobowiązany jest do ustalenia daty jej utrwalenia tj. daty zapisania dokumentacji na informatycznym nośniku danych
Saska Med Sp. z o.o. po upływie okresów przechowywania elektronicznej dokumentacji medycznej zobowiązany jest do zniszczenia w/w dokumentacji w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego ta dokumentacja dotyczyła.
Saska Med Sp. z o.o. przed przystąpieniem do niszczenia dokumentacji medycznej po upływie okresów jej przechowywania zobowiązany jest do poinformowania pacjenta o planowanym zniszczeniu jego dokumentacji medycznej, po czym może wydać dokumentację za pokwitowaniem na wniosek pacjenta, bądź też jego przedstawiciela ustawowego, czy też osoby upoważnionej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego śmierci.
Po upływie wymaganego okresu przechowywania dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej zostaje w sposób nieodwracalny usunięta z nośnika informatycznego.
Podmiot leczniczy zabezpiecza elektroniczną dokumentację medyczną w następujący sposób:

Dostęp do elektronicznej dokumentacji medycznej mają jedynie osoby upoważnione
Jest chroniona przed przypadkowym lub nieuprawnionym zniszczeniem
Stosuje metody i środki ochrony dokumentacji, których skuteczność w czasie ich zastosowania jest powszechnie uznawana
Dokonuje okresowych ocen skuteczności tych sposobów
Dokonuje systematycznych analiz zagrożeń
Zakończoną dokumentację przechowuje archiwum Zakładu
Dokumentacja przechowywana w archiwum jest ewidencjonowana na podstawie numeru kartoteki pacjentów
Po upływie okresów jej przechowywania dokumentacja zostaje zniszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła