Zasady prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej

Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

  1. Dokumentacja medyczna w postaci elektronicznej może być prowadzona pod warunkiem:
  • zachowania selektywności dostępu do zbioru informacji
  • zabezpieczenia zbioru informacji przed dostępem osób nieuprawnionych
  • zabezpieczenia zbioru informacji przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą
  • rejestrowania historii zmian i ich autorów
  1. Dokumentacja medyczna (wersja papierowa jak i elektroniczna) musi zawierać następujące elementy:
  • dane osobowe pacjenta (imię, nazwisko, adres, PESEL),
  • informację o zakładzie opieki zdrowotnej udzielającym świadczenia (ze wskazaniem odpowiedniej komórki organizacyjnej),
  • opis stanu zdrowia i udzielonych świadczeń,
  • datę sporządzenia.
  1. Przy elektronicznej dokumentacji medycznej zachowujemy możliwość wydruku dokumentów.
  2. Sporządzanie i podpisywanie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej polega na zapisywaniu danych na informatycznym nośniku danych
  3. Dokumentacja w wersji elektronicznej może mieć dowolny format, ale struktura jego ma być sporządzona w formacie XML w celu zachowania czytelności i standaryzacji zapisu danych.
  4. Dokumentację medyczną podpisuje pracownik zakładu zgodnie z uprawnieniami zawodowymi.
  5. W przypadku kiedy do elektronicznej dokumentacji należy załączyć inne dokumenty, w tym wyniki badań, zdjęcia radiologiczne czy też dokumenty podpisane odręcznie, wówczas należy dokonać digitalizacji tych dokumentów.

Oznacza to, że:

osoba wskazana przez kierownika zakładu przenosi te dokumenty na informatyczny nośnik danych, osoba ta potwierdza zgodność z oryginałem materiałów przetworzonych do postaci elektronicznej; następnie wskazana osoba umieszcza zdigitalizowane dokumenty w elektronicznych zbiorach danych, w sposób zapewniający dostęp a tym samym powiązanie pomiędzy dokumentami

Przechowywanie elektronicznej dokumentacji medycznej w Saska Med Sp. z o.o.

  1. Elektroniczna dokumentacja medyczna może być przechowywana w momencie jej utrwalenia czyli po zapisaniu jej na informatyczny nośnik danych, w sposób zapewniający odczytanie wszystkich informacji zawartych w tej dokumentacji aż do zakończenia okresu jej przechowywania .
  2. Elektroniczna dokumentacja medyczna tzw. wewnętrzna przechowywana jest w zakładzie w którym została sporządzona, czyli w Saska Med Sp. z o.o.
  3. Dokumentacja zewnętrzna, w postaci zleceń lub skierowań, pozostaje w zakładzie, który zlecone świadczenia zdrowotne zrealizował.
  4. Saska Med Sp z o.o. przechowuje elektroniczną dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem:
  • Dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon
  • Zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie
  • Skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia
  1. W przypadku kiedy okres trwałości zapisu na informatycznym nośniku danych jest krótszy od wymaganego okresu przechowywania, wówczas Saska Med Sp. z o.o. musi utrwaloną na nośniku dokumentację medyczną przenieść na inny informatyczny nośnik danych, przed upływem gwarantowanego okresu trwałości zapisu
  2. Informatyczny nośnik danych, z którego przeniesiono dokumentację medyczną zostaje poddany modyfikacjom w celu uniemożliwienia jej odtworzenia.
  3. Zakończoną elektroniczną dokumentację wewnętrzną przechowuje archiwum Saska Med
  4. W czasie przechowywania elektronicznej dokumentacji medycznej Saska Med Sp. z o.o. zobowiązany jest do ustalenia daty jej utrwalenia tj. daty zapisania dokumentacji na informatycznym nośniku danych
  5. Saska Med Sp. z o.o. po upływie okresów przechowywania elektronicznej dokumentacji medycznej zobowiązany jest do zniszczenia w/w dokumentacji w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego ta dokumentacja dotyczyła.
  1. Saska Med Sp. z o.o. przed przystąpieniem do niszczenia dokumentacji medycznej po upływie okresów jej przechowywania zobowiązany jest do poinformowania pacjenta o planowanym zniszczeniu jego dokumentacji medycznej, po czym może wydać dokumentację za pokwitowaniem na wniosek pacjenta, bądź też jego przedstawiciela ustawowego, czy też osoby upoważnionej do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego śmierci.
  2. Po upływie wymaganego okresu przechowywania dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej zostaje w sposób nieodwracalny usunięta z nośnika informatycznego.

Podmiot leczniczy zabezpiecza elektroniczną dokumentację medyczną w następujący sposób:

  • Dostęp do elektronicznej dokumentacji medycznej mają jedynie osoby upoważnione
  • Jest chroniona przed przypadkowym lub nieuprawnionym zniszczeniem
  • Stosuje metody i środki ochrony dokumentacji, których skuteczność w czasie ich zastosowania jest powszechnie uznawana
  • Dokonuje okresowych ocen skuteczności tych sposobów
  • Dokonuje systematycznych analiz zagrożeń
  • Zakończoną dokumentację przechowuje archiwum Zakładu
  • Dokumentacja przechowywana w archiwum jest ewidencjonowana na podstawie numeru kartoteki pacjentów
  • Po upływie okresów jej przechowywania dokumentacja zostaje zniszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła